Cœlioscopie

 

Aujourd’hui subir une intervention chirurgicale, sortir de l’hôpital quarante huit heures après, reprendre son activité physique au huitième jour, n’est pas une performance exceptionnelle.

La chirurgie sous cœlioscopie, ou la chirurgie par vidéo assistance le permet.

Cette technique nous vient des gynécologues, qui eurent l’idée de placer dans la cavité abdominale un tube et de visionner directement l’état des organes ; de diagnostic, elle devient très vite thérapeutique.

Aujourd’hui, elle permet d’opérer « sans ouvrir » dans les cavités abdominales et thoraciques.

La technique

L’anesthésie

Les avantages

– Esthétiques
– Fonctionnels
– Niveau Choc Opératoire
– Niveau Suite Opératoire

Les inconvénients et les limites
– Le pneumopéritoine
– Les douleurs post-opératoires
– L’extériorisation des pièce opératoires
– Limites dans les indications

Les possibilités actuelles
– Chirurgie digestive
– Chirurgie de l’obésité morbide
– Chirurgie intestinale
– Chirurgie pariétale
– Chirurgie thoracique

LA TECHNIQUE

 

Plus de grandes incisions, c’est à dire de Laparotomie ni de Thoracotomie.

La barrière pariétale est franchie par des trocarts de 12.5mm voire 15mm, après création d’un pneumopéritoine (insufflation de gaz carbonique dans la grande cavité péritonéale).

En général, le trocart permettant le passage de l’optique se place au niveau de l’ombilic.

Fixée sur l’optique, une caméra reproduit la vision interne sur un écran de télévision et le chirurgien « opère sur l’écran moniteur« .

Les autres trocarts introduits en des points variables selon l’organe à opérer permettent le passage des différentes pinces, des ciseaux, du bistouri électrique et parfois d’une aspiration lavage.
Un système de régulation automatique contrôle en permanence la bonne pression et la température du gaz intra abdominal.

La qualité de l’image, donc de la caméra et de l’optique, reste primordiale, car cette image restituée au chirurgien doit être la plus fidèle possible, en ce qui touche sa définition et ses couleurs.
Les instruments utilisés sont miniaturisés et très sophistiqués du fait d’un système de mini tringleries internes de transmission.
Bien que très ergonomiques, ces instruments nécessitent l’apprentissage d’une nouvelle gestuelle pour le chirurgien.

Un matériel en constante évolution est obligatoire pour la qualité des interventions, une grande disponibilité de matériel de remplacement permanent est indispensable pour la sécurité en cas de panne.

En résumé il faut un plateau technique très performant et évolutif.

L’ANESTHÉSIE

 

Celle-ci

est toujours obligatoirement une anesthésie générale.

LES AVANTAGES

 

ESTHÉTIQUES
Il n’y a pas d’incision médiane, il n’y a que de petites incisions (voir photo ci-dessous).

FONCTIONNELS
Diminution de la douleur, diminution du traumatisme opératoire. Absence de laparotomie (ouverture de l’abdomen) ou de thoracotomie (ouverture du thorax).
En chirurgie classique, la voie d’abord, c’est à dire l’incision qui permet d’aborder l’organe, est responsable de douleurs en post-opératoire immédiat mais souvent au cours du premier mois post-opératoire.
Cette douleur associée au traumatisme musculaire (muscle sectionné puis suturé) limite et gêne la mécanique respiratoire et empêche les efforts de toux.
Les conséquences peuvent parfois être extrêmement graves surtout chez les insuffisants respiratoires, les personnes âgées, les patients fatigués (suivant des traitements au long cours).
A distance, les laparotomies génèrent une pathologie iatrogène : éventration, hernie ou cicatrice obligeant parfois à des reprises chirurgicales tardives.
Ces complications peuvent survenir quelle que soit la qualité de l’opérateur initial.
Aucun chirurgien n’est à l’abri d’un tel problème.
Les thoracotomies sont très souvent accompagnées d’un cortège de phénomènes douloureux à distance qui peuvent régresser avec un traitement approprié mais souvent avec seulement beaucoup de patience.

DIMINUTION DU CHOC OPÉRATOIRE
Le choc opératoire est amoindri pour des raisons très simples : le geste est moins agressif car on ne met aucun écarteur ni rétracteur au niveau de la paroi ; il n’y a donc pas de traumatisme musculaire.
Les manipulations d’organes sont plus douces, moins nombreuses car l’exposition est d’emblée meilleure. La déperdition calorique pendant l’opération est nulle car la cavité abdominale ou thoracique n’est pas ouverte et il n’y a aucune évaporation.

DES SUITES OPÉRATOIRES PLUS SIMPLES
Cette réalité se résume bien sûr à la durée de l’hospitalisation, 2 à 4 jours après l’intervention en moyenne. Le patient sort au troisième jour en relation bien sûr avec son chirurgien et son médecin généraliste.
Tout serait idéal si malheureusement il n’existait pas quelques inconvénients mais surtout des limites à ce type de chirurgie.

LES INCONVÉNIENTS ET LES LIMITES

 

LE PNEUMOPÉRITOINE
Le pneumopéritoine (photo de l’équipement ci-dessous), nécessaire pour permettre de travailler dans la cavité abdominale, oblige à une anesthésie générale donc, il n’est pas possible de réaliser ce type d’intervention par des anesthésies locales, locorégionales ou régionales.

LES DOULEURS POST-OPERATOIRES
Elles durent un à deux jours aux niveaux des creux sus-claviculaires et sont dues très souvent à une irritation du diaphragme par l’air accumulé sous les coupoles.
Une bonne exsufflation, c’est à dire élimination du pneumopéritoine en fin d’intervention, peut les diminuer notoirement.

L’EXTÉRIORISATION DES PIÈCES OPÉRATOIRES
L‘extériorisation de la pièce opératoire en dehors de la cavité abdominale ou thoracique oblige parfois à pratiquer de mini incisions complémentaires, ce geste n’enlève en rien le bénéfice de la cœliochirurgie et ne prolonge absolument pas la durée d’hospitalisation.

LIMITES DANS LES INDICATIONS
Un patient multi-opéré interdit en général la pratique du pneumopéritoine du fait des adhérences, de même qu’un décollement pleural antérieur peut empêcher l’affaissement du poumon, donc d’introduction des trocarts dans le thorax.

Les pathologies néoplasiques justifient une chirurgie classique du fait de l’importance de la résection et surtout du contrôle carcinologique.
La technique enfin connaît aujourd’hui ses limites par des temps opératoires parfois longs du fait de la qualité du matériel certes en évolution mais parfois insuffisamment performant.
La rapidité de cette évolution nécessite actuellement un réajustement en matériel tous les six mois, voire tous les trois mois, donc un plateau technique extrêmement performant.
Lorsqu’on multiplie le nombre de matériel dont peut dépendre la réussite de l’intervention, il faut avoir en permanence beaucoup de matériel de rechange pour pallier toute panne per opératoire.
Le risque majeur apporté par la chirurgie cœlioscopique est l’embolie gazeuse. Ce risque est infime, voire exceptionnel, mais il existe.

LES POSSIBILITÉS ACTUELLE

 

LA CHIRURGIE DIGESTIVE
Appendicite aiguë :
Bonne ou mauvaise indication de cœliochirurgie, cette intervention reste toujours très discutée à ce jour :
mieux vaut, en cas de diagnostic certain, une chirurgie classique par une petite incision de 1.5cm, incision esthétique et en outre bien placée.
En cas de doute diagnostique (chez la jeune femme) ou de péritonite, la cœliochirurgie donne une vision panoramique de l’ensemble de la cavité péritonéale, permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic et de réaliser une bonne toilette péritonéale évitant ainsi une laparotomie (ouverture).

Vésicule biliaire :
L’ablation de la vésicule biliaire appelée cholécystectomie, est sans aucun doute une des interventions chirurgicales de chirurgie digestive dont la cœliochirurgie a entièrement modifié le contexte.
L’ablation de la vésicule biliaire pour calcul le plus souvent, ne présente aucune difficulté, elle conserve par cœliochirurgie tous les principes et les règles de la chirurgie classique :
une fois disséquée, la vésicule vidée de son contenu par aspiration est placée dans un petit sac étanche puis extraite au travers du trocart ombilical.

Voie biliaire :
La chirurgie de la vésicule biliaire peut être complétée par une chirurgie du canal cholédoque, c’est à dire le canal amenant la bile du foie au niveau de l’intestin.
Ce canal cholédoque peut être contrôlé et drainé par la mise en place d’un drain en pers-opératoire.
Cette technique, réalisée en cœliochirurgie, diminue très notoirement le risque opératoire.
C’est dans des cas de voies biliaires extrêmement difficiles, que l’on peut être amené à une conversion, c’est à dire : une ouverture.

Estomac :
Le traitement de la hernie hiatale et du reflux gastro-œsophagien :
la technique pratiquée est strictement al même que par la chirurgie classique, après un bilan œsophagien complet. Ce sont les fondo-plicatures, c’est à dire les plasties de la partie haute de l’estomac à la manière de Nissen. De grandes séries commencent à apparaitre avec de très bons résultats. Aujourd’hui, il apparait inconcevable de pratiquer une laparotomie pour traiter une hernie hiatale.
Le traitement des ulcères duodénaux chirurgicaux :
vagotomie tronculaire sélective ou acidofondique par voie cœlioscopique.
Le traitement des perforations ulcéreuses :
la classique péritonite traitée autrefois par ouverture en urgence, peut être traitée aujourd’hui par cœliochirurgie.

LA CHIRURGIE DE L’OBESITE MORBIDE
Pour cette partie traitée en détail – cliquez ici

LA CHIRURGIE INTESTINALE

Les urgences :
La cœliochirurgie permet de traiter la chirurgie intestinale dans le cadre de l’urgence :
péritonite,
occlusion sur bride,
adhésiolyse c’est à dire libération de toutes les adhérences entraînant très souvent des douleurs abdominales diffuses.

La chirurgie intestinale réglée :
La cœliochirurgie permet également de traiter la chirurgie intestinale dans le cadre de la chirurgie réglée :
résection intestinale (intestin grêle ou petit intestin),
résection colique (ablation d’une partie du gros intestin),
chirurgie des prolapsus intestinaux,
chirurgie des tumeurs du rectum.

LA CHIRURGIE PARIETALE

Les hernies inguinales :
La réduction d’une hernie inguinale avec la mise en place d’une prothèse, c’est à dire un fin voile de MERSYLENE ou autre type de prothèse se réalise sans problème par voie cœlioscopique diminuant ainsi de 75% environ la douleur post-opératoire et surtout limitant à trois jours la durée d’hospitalisation.
Cette technique permet de contrôler les deux côtés et permet dans le même temps opératoire, par les mêmes orifices de traiter les deux côtés si nécessaire.

Les hernies ombilicales et éventration :
Ces deux types de pathologie bénéficient tout particulièrement de la chirurgie cœlioscopique surtout chez les personnes obèses (voir photo ci-dessous) ou fortes puisque la hernie ombilicale est une des hernies les plus dures à traiter par ouverture car très souvent elle entraîne une récidive.

LA CHIRURGIE THORACIQUE

Pneumothorax :
Le traitement du pneumothorax chirurgical sans thoracotomie diminue la morbidité générale de l’acte chirurgical.
L’irritation de la plèvre ou son ablation (décortication pariétale) associée à la résection de dystrophies bulleuses du parenchyme pulmonaire (résection des partie dilatées du poumon) donne le même résultat par chirurgie vidéo assistée que par chirurgie classique mais présente des suites beaucoup plus simples.

Sympathectomies dorsales :
Méthodes de choix pour le traitement à moindre morbidité de l’hyperhidrose palmaire, et des troubles vasculaires des mains.

Tumeurs pulmonaires :
Ces périphériques bénignes ou malignes (métastases) sont abordées par chirurgie cœlioscopiques sans aucun risque.

Lésion œsophagiennes :
Que ce soient des tumeurs bénignes, des diverticules, des troubles fonctionnels de l’œsophage, chacun devient aujourd’hui une indication de cette nouvelle technique.
L‘avancée de cette technique permet actuellement de pratiquer des résections pour cancer de l’œsophage et d’essayer de graduer les différents ganglions de manière à discuter et à codifier les traitements complémentaires chimio ou radiothérapique à apporter à la résection œsophagienne.
Cette chirurgie thoracique sous vidéo assistance change totalement le regard chirurgical des lésions thoraciques ; elles ne nécessitent aucune insufflation de gaz carbonique dans le thorax, une ventilation sélective de chacun des poumons est obligatoire et suffit.
Le patient sera ventilé sur le poumon sain pendant que le poumon opéré sera affaissé et non ventilé.
Les drainages post-opératoires sont identiques à ceux placés lors d’une chirurgie conventionnelle et sont extériorisés par les orifices d’introduction des trocarts dans un double soucis esthétique et fonctionnel.