Gastroplatie par anneau ajustable
Ce groupe d’interventions propose également une réduction de l’estomac, diminuant la poche gastrique, ce qui a pour conséquence immédiate également la réapparition de la sensation de satiété dès le remplissage de la nouvelle poche au mettre titre que les Gastroplastie Verticales.
Les patients ne mangent plus parce qu’ils n’ont plus faim.
Les gastroplasties de type horizontales consistent à placer un anneau à la partie haute de l’estomac, après calibrage d’un poche de 25 à 30 cc (centimètres cube) à partir du cardia.
Aujourd’hui, et c’est à ce niveau que la chirurgie s’est radicalement transformée, cette gastroplastie horizontale se réalise au moyen d’un anneau ajustable, relié à une petite chambre implantable. la partie centrale de l’anneau est constituée par un ballonnet circulaire gonflable par injection de 1 à 4mm de sérum physiologique dans le site implantable.
Cette technique est donc évolutive.
Ce système permet d’induire une perte de poids chez les patients considérés comme obèses sévères.
Il s’agit d’un anneau, d’une sorte de ceinture placée par laparoscopie autour de l’estomac et créant ainsi un petit estomac.
Aucune section, aucun agrafage de l’estomac n’est nécessaire ; ce n’est ni un BY-PASS, ni une résection d’estomac ou d’intestin.
La position sur l’estomac et le volume de la poche gastrique ainsi créé sont contrôlés en peropératoire par un système spécifique. La surface intérieure de l’anneau est connectée à un petit site implantable placé sous la peau.
Par ponction directe percutanée dans ce dernier, on peut ainsi ajuster le diamètre de l’anneau en fonction de la perte de poids tout au long du suivi postopératoire.
Le système utilisé n’est pas unique, en Suède un autre système existait déjà. Aujourd’hui, différentes prothèses sont proposées.
Ce système comprend donc :
– Un anneau circulaire, en silicone, de 9.5cm à 11cm de circonférence, la surface interne de l’anneau étant gonflable.
– Un petit site implantable en titane, radio-opaque en périphérie, placé sous la peau.
– Un tube de raccordement en silicone permettant de relier l’anneau et le site.
Ces matériaux inertes pour la peau ont été testés pour leur fiabilité et leur longévité.
Technique opératoire.
Anesthésie générale.
Avec toutes les sécurités habituelles imposées par l’obésité morbide.
Le patient est installé en décubitus dorsal, position demi-assise, tête et thorax légèrement surélevés.
Contrairement aux idées reçues, l’anesthésie chez les obèses est loin d’être dangereuse, dans la mesure ou toutes les précautions sont prises, les risques bien évalués et les équipes très entrainées.
L‘obésité n’est pas une contre indication à l’anesthésie, la coelioscopie non plus
Premier temps opératoire.
Création d’un pneumopéritoine de manière à bien dégager un espace de travail dans la cavité péritonéale.
Ce pneumopéritoine peut être réalisé par ponction à l’aiguille protégée suivie d’insufflation, mais personnellement, je préfère utiliser “l’open laparoscopy”, c’est à dire la mise en place d’un premier trocard dans la cavité péritonéale sous contrôle de la vue, technique plus sécurisée.
L‘étanchéité faite, le pneumopéritoine est créé sans le moindre risque.
Deuxième temps opératoire.
Une fois placé dans le trocard initial l’optique relié à sa caméra, installation de deux autres trocards de 5 à 15mm.
Chaque trocard a une sécurité et chacun est introduit sous contrôle de la vue.
Les problèmes d’épaisseur pariétale sont résolus par la position opératoire semi-assise, plus que par la longueur des trocards.
Troisième temps opératoire.
Dissection limitée de la petite courbure, de la partie hautes des ligaments gastropléniques et gastrophréniques, et donc de la face postérieure de l’estomac.
Quatrième temps opératoire.
Mise en place et verrouillage de l’anneau.
Cinquième et dernier temps opératoire.
Exsufflation, ablation des trocards, installation de la chambre implantable, fermeture des incisions.
Un bref rappel de technique permettra de comprendre les avantages et les inconvénients de ces interventions, d’en déduire les indications :
Quel obèse opérer ?
La gastroplastie par anneau ajustable peut permettre une perte de poids de 50% de l’excès de poids en un an, stabilisée sur 15 ans. Ceci est une moyenne ; des patients peuvent perdre plus, d’autres moins. Il est bien évident que la perte de poids sera améliorée par la bonne collaboration du patient et la prise en charge de celui-ci par l’équipe pluri-disciplinaire.
Les complications spécifiques a ce type d’intervention sont aujourd’huide 2 types :
la dilatation du petit estomac au-dessus de l’anneau chez 2 à 3% des patients, favorsiée par une alimentation rapide et en grosses prises
la migration à l’intérieur de l’estomac, chez 1 à2% des patients. L’anneau joue comme un fil à couper le beurre et se retrouve à l’intérieur.
Dans les deux cas, la sanction est une ré-opération par coelio (99% des cas). Ces complications, ennuyeuses pour le patient ne sont pas dangereuses et font de la gastroplastie par anneau ajustable, la meilleure technique en ce qui concerne le Bénéfice/Risque
De plus, cette gastroplastie est la seule technique entièrement réversible, c’est-à-dire récupération d’un estomac normal si l’on enlève l’anneau. Ce point est très important, car en cas d’échec de l’anneau, on peut l’enlever et se tourner vers une autre technique.